Aanvraagformulier Allianz Pechhulp Verzekering

Allianz logo 1 (1)

Aanvraagformulier verzekering voor de Allianz Pechhulp Verzekering

Hieronder staan de jaarpremies voor de Pechhulp Verzekering (maandbetaling is ook mogelijk). Wij verstrekken geen offerte voor deze verzekering omdat je zelf de premie eenvoudig kan aflezen van de onderstaande tabel:

Premies Pechhulp Verzekering

Je stelt je dekking zelf samen en betaalt nooit voor meer dan je nodig hebt. De premies gelden per jaar en zijn inclusief assurantiebelasting.

Leeftijd voertuigNederland zonder woonplaatsNederland met woonplaatsNederland en Europa zonder woonplaatsNederland en Europa met woonplaats
0 tot 3 jaar€29,95€54,95€59,95€84,95
4 tot 7 jaar€34,95€69,95€64,95€94,95
8 tot 11 jaar€44,95€89,95€94,95€139,95
12 tot 15 jaar€64,95€119,95€119,95€179,95
16 jaar en ouder€79,95€159,95€139,95€289,95

Je kunt de Allianz Pechhulp Verzekering afsluiten door het onderstaande aanvraagformulier in te vullen.

Meer informatie:

Aanvraagformulier Allianz Pechhulp Verzekering

Door dit formulier in te vullen kun je de verzekering afsluiten.

"*" geeft vereiste velden aan

Geef hier aan dat je Pechhulp Verzekering aanvraagt*
(Beoogde) ingangsdatum van de verzekering*
Deze verzekering gaat in, ten minste 5 dagen na het invullen van dit formulier.
Ik ben er van op de hoogte dat deze verzekering niet kan worden afgesloten voor een lesauto/ -motor, taxi, koerier of camper.*
Ik ben er van op de hoogte dat er een wachttijd van 5 dagen geldt voor deze verzekering*
Dus vraag je de verzekering vandaag aan dan kan deze over 5 dagen ingaan.

Persoonlijke gegevens

Naam*
Geboortedatum*
Geslacht*
Adres:*
E-mailadres*

Auto of motor gegevens

Auto of motorfiets*
Allianz accepteert geen aanvragen voor auto’s die 16 jaar of ouder zijn.

Dekkingen

Dekking auto/motor*
Aanvullende dekkingen
(alleen mogelijk in combinatie met Europa inclusief woonplaats)

Betaling

Betaalmethode*
Vul hier je IBAN in voor automatische incasso (verplicht).

Slotvragen

Heeft de verzekeraar in de laatste 8 jaar een verzekering geweigerd of opgezegd van de verzekeringnemer of een andere verzekerde persoon? Of kon een verzekering pas geaccepteerd worden of vervolgd worden na het verhogen van de premie of uitsluiten van situaties?*
Voorwaarden*
Zie voor meer informatie de URL’s bovenaan deze pagina
Digitale communicatie*
Zie voor meer informatie de URL’s bovenaan deze pagina
Privacy*
Zie voor meer informatie de URL’s bovenaan deze pagina